病例讨论在临床医学教育中的作用

　　病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论不但可以拓展医学生的知识面，提高思维的深度与灵活性，而且可以加深对基础理论的认识。它在临床医学教育中的作用体现在以下方面。

1. 加强对基础知识, 基本技能的掌握及运用

　　病例讨论的基本要求和环节包括：典型或疑难病例的准备、患者资料的收集与基本分析、集体查房、集中讨论确定诊断和鉴别诊断、确定进一步检查方案、评估病情的发展和演变、评价预后等内容。医学生必须首先进行详细的病史采集，其次进行全面系统的体格检查，综合分析后才可能发现重要线索，然后结合实验室和特殊检查结果进行综合分析和鉴别，把理论和实际结合起来，最后提出比较符合患者客观征象的临床诊断。例如，一个因“头痛、呕吐入院”的病人，就需要详细询问头痛的部位，疼痛的性质，发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有有发热、意识障碍、抽搐，有无外伤史以及有无高血压病等等。这就要求医学生掌握能引起头痛的相关疾病的基础知识，诊断要点，及相关的鉴别诊断以及解剖学、功能学和影像学的知识。同时医学生必须熟练掌握体格检查的方法，做到不遗漏每一个阳性体征，从而为提出完整的诊断打下坚实的基础。通过这一过程使医学生在学习中由被动转为主动，更好地调动学生的学习积极性，学生们对基础知识加深了理解，同时学会了理论联系实际，更加灵活地运用知识。

2. 建立和完善正确的诊断思维

　　一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维[1]。面对大量的临床资料，如何去粗取精，去伪存真地分析和思考问题，是每一位临床医生必须面对的挑战，临床医学生应以临床为主，将症状、体征、化验和特殊检查视为一个不可分割的整体，抓住主要矛盾，科学地进行分析，从而得出可靠的诊断。通过临床病例讨论这一过程，临床医学生将学会掌握正确的诊断思维。比如一位中年男性因“上腹部疼痛伴低血压”就诊。老师要引导学生抓住主要症状结合体检，不但要考虑到腹部疾病可以引起上腹痛伴低血压，而且心脏疾病亦可引起上述症状。进一步检查除了应该做腹部B 超和生化检查，还应该做心电图及心肌的酶学检查。从而明确诊断。从这一病例分析中，学生不但锻炼了临床思维的深度， 还锻炼了思维的广度和灵活性。

　　同时， 正确的临床思维有时不能仅靠个体的独立思考而成，而是需要集思广益， 广泛研讨才能形成。病例讨论可以起到启发、诱导和取长补短的作用， 每一位同学在临床实践中所掌握资料的深度， 知识面的广度， 分析问题的角度均有所差异。某些情况下，他人的意见可能正是自已的疏忽所在，在科技信息成倍增长的今天临床医生的知识更新离不开相互学习。总之，通过病例讨论，我们将学会全面地辨证地思考问题，将辨证唯物主义方法应用于病例讨论中将使我们的诊断思维日臻完善，在深度和广度上达到更高的境界。

3. 培养医学生的创新能力

　　新时期的医学教育不应单纯在课堂上传授知识技能，让学生乐于学习善于学习也是现代教育的重要目标，临床病例讨论的活泼、民主、平等、融洽的气氛可以激发同学热情、好奇、主动、愉快的心理状态[2]。成功的学习方法可以大大加强学习的有效性。医学教育应教授除理论知识外，还应教会学生如何学习的能力。引导同学如何思考，如何剥茧抽丝一步步得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维，对学生的想象力、思维的宽度和深度具有相当大的促进作用。比如一个胸痛的病人，同学一般都会考虑到胸部疾病，老师还要启发学生是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢？除了肺部疾病可以出现胸痛，心脏疾病也可以有胸痛。同时还可以配以多媒体等教学形式引导启发学生的思维。只有这样才能达到更好的教学效果。

4. 加强医学生的医风医德教育

　　在对医学生基础知识和基本技能培训的同时，医风医德教育是不可缺少的重要环节[3]。由于临床医学教育及医学服务对象的特殊性，决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中，集体查房时带教老师应首先作出表率，无论在询问病史或是在体检过程中都要以病人为中心，注意尊重、爱护病人，注重病人的感受，并保护病人的隐私。比如当我们在查一个蛛网膜下腔出血的病人时，病人如果有剧烈头痛不能配合检查时，我们应该终止检查。并及时处理患者的不适症状。只有具有急病人所急、痛病人所痛、全心全意为病人服务的精神。以及无私奉献于医学事业的高尚情操，寓德育于智育之中，才能为学生树立良好的榜样。学生在查房过程中也学会了关心爱护病人，也只有学会了关爱与尊重病人，我们才能更好的为患者服务。另一方面，在讨论的过程中学生也学会尊重同学及老师，认真听取他人的意见，互相虚心学习，逐步加强自身的素质教育。为做好一名合格的临床医生打好坚实的基础。

参考文献:

　　[1] 张志勇, 李如密.教学改革的使命, 变苦学为乐学[J]教育研究1989, 2: 182-183

　　[2] 钟南山, 程东海. 医学教育呼唤人文精神的回归[J]医学教育2003, ( 4) : 1-2

　　[3] 彭又香, 郑军, 付燕等.加强医学生临床实践能力培养探索和实践[J]医学教育2003, ( 2) : 42-43